Zmiany barwnikowe spojówek – czym są i kiedy wymagają leczenia?

Zmiany barwnikowe w obszarze spojówek to skupiska komórek barwnikowych (melanocytów, melanoforów), które powstają na skutek ich nierównomiernego rozmieszczenia. Zmiany takie najczęściej mają charakter łagodny, ale nie należy ich lekceważyć. W niektórych przypadkach dochodzi do ich złośliwienia. Mogą przekształcić się w czerniaka oka.

Czym są zmiany barwnikowe spojówek?

Zmiana barwnikowa w oku powstaje z tych samych komórek, które odpowiadają za zabarwienie skóry. Rolą wytwarzanej przez nie melaniny jest ochrona organizmu przed nadmiernym promieniowaniem UV. Tam, gdzie z jakichś przyczyn dochodzi do nadmiernego nagromadzenia melanocytów i melanoforów może pojawić się więcej barwnika. Na skórze zmiany takie mają postać pieprzyka, na oku – przebarwienia, które najczęściej przybiera odcień brązowy, brązowożółty, brązowoszary, szary lub czarny (choć zdarzają się także zmiany bezbarwnikowe – różowawe lub żółte). Podobnie jak pieprzyki na skórze zmiany barwnikowe w oku mogą mieć różny charakter.

Ze względu na sposób powstawania zmian barwnikowych spojówek wyróżnia się:

• melanozę oka – płaskie przebarwienie (zlokalizowanie w granicach prawidłowej struktury tkanki), które może być wrodzone, nabyte pierwotne albo nabyte wtórne,
• guzki barwnikowe – wykraczające poza prawidłowe struktury anatomiczne (często lekko uwypuklone) nagromadzenia komórek barwnikowych, dzielące się na znamiona barwnikowe spojówki (o łagodnym charakterze) i czerniaka spojówki (o charakterze złośliwym).

Wrodzona melanoza spojówki 

Wrodzona melanoza nabłonka spojówki występuje u młodych osób, najczęściej z ciemną karnacją. Zazwyczaj umiejscowiona jest w okolicy rąbka rogówki. Jej odmianą jest melanoza oka związana z rasą. Występuje ona powszechnie u osób rasy czarnej i u około 1/3 Azjatów, a także u podobnego odsetka populacji latynoskiej. U osób rasy białej zdarza się bardzo rzadko. Taka melanoza oczna ma postać ciemnego zabarwienia w obrębie szpary powiekowej obu oczu, które jest najintensywniejsze przy rąbku rogówki.

Pierwotna nabyta melanoza

Pierwotna nabyta melanoza oka to taka, która powstała w trakcie życia i nie jest związana z innym stanem czy chorobą. Pojawia się u dorosłych osób rasy białej, przeważnie w połowie szóstej dekady życia. Tego typu melanoza oka ma zazwyczaj postać jednostronnego, rozlanego, płaskiego przebarwienia na spojówce w jej dowolnym miejscu. Zmiana taka może z czasem ewoluować – zajmować większy obszar, nasilać swoje zabarwienie lub ulegać depigmentacji. W rzadkich przypadkach może stać się podłożem dla rozwoju czerniaka oka.

Wtórna nabyta melanoza

Wtórna nabyta melanoza to ślad po przebytych urazach, zabiegach operacyjnych, chorobach (nie tylko oczu, np. przy w przebiegu przewlekłej niedoczynności kory nadnerczy). Przebarwienia mogą powstać także w związku z długotrwałym stosowaniem niektórych leków, np. kropli do oczu z epinefryną (adrenaliną). Niekiedy zmiany na oku są wynikiem obecności ciała obcego o ciemnym zabarwieniu, np. odkładania się w worku spojówkowym tuszu do rzęs.

Znamię barwnikowe spojówki

Barwnikowe znamię w oku to łagodny guzek, który ujawnia się zwykle w młodym wieku. Jeśli występuje w pobliżu rąbka rogówki, niemal zawsze jest płaski. Zmiany w pozostałych obszarach są lekko uniesione. Znamię barwnikowe spojówki może mieć różny stopień wysycenia pigmentem – od ciemnego po niemal bezbarwne. W rzadkich przypadkach (około 1%) taki łagodny guz może się zezłośliwić, przybierając postać czerniaka spojówki.

Czerniak spojówki

Czerniak oczny to nowotwórzłośliwy, który może rozwinąć się m.in. na podłożu pierwotnej, nabytej melanozy spojówki lub znamienia barwnikowego. Najczęściej tworzy się właśnie na spojówce, w okolicy rąbka rogówki. Chorobę należy podejrzewać, kiedy zmiana barwnikowa zwiększa swój rozmiar, stopień unaczynienia, twardość, a także gdy przestaje przesuwać się względem twardówki. Silnie unaczynione czerniaki mogą krwawić pod wpływem najdrobniejszych urazów mechanicznych.

Skąd się biorą zmiany barwnikowe spojówek?

Przyczyny powstawania i rozwoju zmian barwnikowych są różne, a w niektórych przypadkach – niewyjaśnione. Zmiany wrodzone są wynikiem nadmiernego nagromadzenia komórek barwnikowych w określonym miejscu, co następuje już w okresie płodowym. Zdarza się także, że choć liczba melanocytów i melanoforów jest prawidłowa, odpowiednio produkują one lub kumulują zbyt dużą ilość barwnika.

Nadmierna produkcja barwnika u osób ze zmianami nabytymi może być związana z ekspozycją na promieniowanie ultrafioletowe. Nie jest to jednak jedyna przyczyna, ponieważ zarówno melanoza, jak i guzy rozwijają się często w obszarach (np. załamkach worka spojówkowego), które nie są narażone na działanie słońca. Czynniki, które są skorelowane z rozwojem zmian złośliwych, to jasna karnacja skóry i jasne tęczówki, a także zaawansowany wiek.

Kiedy zmiany barwnikowe w oku wymagają leczenia?

Zmiany barwnikowe spojówek nie zawsze oznaczają stan, który wymaga interwencji. Wariantem prawidłowej anatomii jest wrodzona melanoza spojówki oraz melanoza oka związana z rasą. Leczenie nie jest konieczne także w przypadku wtórnej nabytej melanozy oka. Pierwotna nabyta melanoza wymaga stałej obserwacji. Zmiany w jej obszarze mogą świadczyć o rozwoju czerniaka oka. Dzieje się tak w rzadkich przypadkach, ale ze względu na to, jak niebezpieczną chorobą jest czerniak, tego typu melanozy ocznej nie wolno lekceważyć.

Stałej obserwacji, a nawet profilaktycznego usunięcia wymagają także znamiona barwnikowe spojówki. Choć ta łagodna zmiana złośliwieje tylko w 1% przypadków, stanowi przyczynę około 1/4 zachorowań na czerniaka. Szczególnej uwagi wymagają zmiany uwypuklone albo nietypowo umiejscowione, jak również te, które z czasem zmieniają kształt czy stopień wysycenia barwnikiem. Bezwzględnie wymaga leczenia czerniak oczny – groźna choroba nowotworowa, która może powodować nacieki w innych tkankach gałki ocznej i oczodołu, a nawet dawać przerzuty do odległych narządów.

Jak diagnozuje się zmiany barwnikowe spojówek?

Niezależnie od tego, jaki jest charakter przebarwienia w obszarze spojówki, zawsze warto zgłosić się do okulisty, który wykluczy potrzebę obserwacji lub leczenia zmiany albo wdroży odpowiednie postępowanie w oparciu o badania diagnostyczne. Specjalista wykonuje zwykle ogólne badanie okulistyczne, ale w przypadku melanozy czy znamion barwnikowych kluczowe jest badanie w mikroskopie (czyli badanie w lampie szczelinowej), które pozwala na dokładne przyjrzenie się zmianie w powiększeniu. Właśnie dlatego lekarz skupia się na tej procedurze.

Badanie w mikroskopie pozwala ocenić, czy zmiana ma charakter płaski, czy uwypuklony, czy jej brzegi są regularne a wybarwienie pigmentem równomierne. W przypadku regularnej kontroli przebarwienia w oku pomocna jest dokumentacja fotograficzna, która pozwala ocenić ewentualny postęp zmiany. Jeśli okulista uzna, że diagnozę należy pogłębić, może skierować pacjenta na badania histopatologiczne, czyli polegające na laboratoryjnej ocenie pobranych z oka próbek zmienionej tkanki.

Leczenie pierwotnej nabytej melanozy

Badania histopatologiczne są wskazane w przypadku pierwotnej nabytej melanozy, ponieważ to z niej rozwija się ponad połowa przypadków czerniaka oka. Polegają one na pobraniu wielu niewielkich wycinków z różnych obszarów spojówki, a następnie szukaniu komórek atypowych. Jeśli zostaną one znalezione, chirurg usuwa całą zmianę. Obszar wokół niej można poddać miejscowej chemioterapii lekiem cytostatycznym (mitomycyną C) podawanym w kroplach.

Po terapii pacjent powinien wykonywać badania kontrolne co pół roku przez co najmniej 5 lat. Możliwe jest całkowite wyleczenie zmiany. Jeśli w badaniu histopatologicznym nie zostaną wykryte nieprawidłowe komórki, zmianę poddaje się regularnej obserwacji, koniecznie połączonej z dokumentacją fotograficzną.

Leczenie barwnikowego znamienia na oku

Jako że znamiona barwnikowe w oku bardzo rzadko ulegają przekształceniu w zmiany złośliwe, najczęściej zaleca się ich obserwację połączoną z dokumentacją fotograficzną. Uzasadnione jest także w tym przypadku profilaktyczne usunięcie znamion. Taki zabieg – wykonywany w ramach chirurgii jednego dnia – obarczony jest znikomym ryzykiem powikłań, a pozostałe po nim rany goją się bez śladu. Operacja zwalnia pacjenta z konieczności regularnych kontroli okulistycznych i uwalnia od niepokoju o stan zmiany barwnikowej.

W niektórych przypadkach zabieg jest nie tylko uzasadniony, ale wręcz wskazany. Wycina się (i poddaje ocenie histopatologicznej) znamiona powstałe na spojówce powiekowej oraz w załamkach spojówki, ponieważ ich obecność zawsze wiąże się z podejrzeniem zmiany złośliwej.

Leczenie czerniaka spojówki

Czerniak na spojówce oka to poważna choroba, która wymaga leczenia zabiegowego. Polega ono na chirurgicznym usunięciu zmiany z marginesem zdrowej tkanki. Ubytek operacyjny można pokryć poprzez naciągnięcie sąsiednich tkanek i zamknięcie brzegów rany lub – w przypadku rozległego ubytku – poprzez przemieszczenie w jego obszar fragmentów zdrowej tkanki pobranych z innych obszarów powierzchni gałki ocznej. Niekiedy konieczny jest przeszczep spojówki pochodzącej od dawcy.

Jeżeli zmiana jest zbyt rozległa, by jej chirurgiczne wycięcie było możliwe, czerniak oka leczony jest preparatem cytostatycznym (kroplami ocznymi z mitomycyną C). Inną formą leczenia czerniaka na oku (zwłaszcza w przypadku chorych, u których zmiana – ze względu na rozległość – została usunięta tylko częściowo) jest radioterapia. W rzadkich przypadkach, gdy guz nacieka na inne obszary gałki ocznej, konieczne bywa jej całkowite usunięcie. Może to uchronić pacjenta przed ryzykiem przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych, a także do płuc czy wątroby.

Po usunięciu zmiany chorzy wymagają długotrwałej, regularnej opieki okulistycznej, ale też onkologicznej. Rokowanie w przypadku czerniaka ocznego jest lepsze niż w przypadku czerniaka skóry.

Czy można uniknąć zachorowania na czerniaka spojówki?

Nieznany jest dotąd schemat postępowania, który chroniłby w pełni przed ryzykiem zachorowania na czerniaka spojówki. Ponieważ jednym z czynników, które przyczyniają się do jego rozwoju, jest promieniowanie UV, warto chronić wzrok przed nadmierną na nie ekspozycją – nosząc okulary z filtrem przeciwsłonecznym, rezygnując z solarium itd. Uwaga ta dotyczy w szczególności osób znajdujących się w grupach ryzyka, czyli z jasną karnacją, w zaawansowanym wieku czy z rodzinną historią tego typu nowotworów.

W każdym przypadku ryzyko rozwoju czerniaka spojówki, a także innych schorzeń oczu, zmniejszają regularne badania okulistyczne. Warto łączyć je z samodzielną obserwacją stanu spojówek. Każda spostrzeżona zmiana powinna być wskazaniem do wizyty u specjalisty, niezależnie od przyjętego harmonogramu badań okresowych. Skontaktuj się z nami i uzyskaj więcej informacji o dostępnych usługach.